NT 13/2013

Solicitante: Ilmo Dr Alyrio Ramos

Desembargador da 8ª Câm. Cível - TJMG

Numeração: 1.0000.13.008425-4/000

Data: 09/02/2013

Medicamento	X	
Material		
Procedimento		
Cobertura		

TEMA: SORAFENIBE NO TRATAMENTO DO CÂNCER HEPATOCELULAR EM PACIENTE VIRGEM DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO

SUMÁRIO

1.	R

1.1.	ESUMO EXECUTIVO ............................................................................... 2

CONTEXTUALIZAÇÃO ......................................................................... 2	
	1.2.	CONCLUSÕES ..................................................................................... 2	
	1.3.	PERGUNTA ESTRUTURADA............................................................... 4	
	1.4.	CONTEXTUALIZAÇÃO (1,2)................................................................. 4	
	1.5.	DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA (3) ....................... 4	
1.5.1.	MECANISMO DE AÇÃO................................................................. 4
1.5.2.	POSOLOGIA .................................................................................. 5
1.5.3.	PREÇO (4)...................................................................................... 5
2.	RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1,2,5) ............................... 5
3.	CONCLUSÕES ........................................................................................... 8

4.	REFERÊNCIAS......................................................................................... 10

INFORMAÇÕES ENCAMINHADAS

“Encaminho, anexas, cópias de receita e de atestado médicos relativos ao paciente com diagnóstico de Hepatite Crônica C (CID10: B18-
2) avançada em fase de Cirrose Hepática e que reivindica o fornecimento de "Nexavar 200 mg" (Sorafenibe).
Solicito parecer sobre a adequação do fármaco, seu preço, existência ou não de medicamento e/ou tratamento alternativos fornecido pelo SUS, prazo para utilização e demais observações julgadas necessárias.
A paciente em questão é portadora de cirrose por vírus C, CHILD A e hipertensão portal com varizes esofágicas. Evoluiu com hepatocarcinoma diagnosticado por tomografia computadorizada no primeiro semestre de 2012. Foi submetida, em setembro de 2012, a radioembolização. No entanto na ultima consulta de controle foi constatado presença de tumor viável. Relatório médico informa que a paciente se encontra fora de perspectiva terapêutica por cirurgia ou transplante hepático. Ultima tomografia evidenciou 4 nódulos hepáticos.”

1.	RESUMO EXECUTIVO

1.1.	CONTEXTUALIZAÇÃO

O câncer hepatocelular ou hepatocarcinoma (CHC) é a neoplasia epitelial maligna primária do fígado. Trata-se de um tumor raro em todo o mundo, sendo que no Brasil está relacionado, em 98% dos doentes, com cirrose hepática e pode estar associado à hepatite crônica secundária à infecção pelo vírus da hepatite C (54%) ou da hepatite B (16%) e ao consumo de álcool (14%).

1.2.	CONCLUSÕES

Preço: R$ 7.019,05, NEXAVAR - 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60

Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do tratamento é estimado em R$14.038,00 e R$168.456,00 respectivamente. Somente  um  em  cada  9  pacientes  em  tratamento  com  o  sorafenibe (Nexavar®) vai responder com ganho de três meses a mais de sobrevida. Assim, o custo estimado desses três meses a mais de um paciente significa

tratar 9 pessoas, durante 5 meses (essa é a média de tolerância ao medicamento mostrada nos estudos) ao custo de R$ 631.710,00.

Prazo  para  utilização:  Indeterminado,  entretanto,  nos  ensaios  clínicos,  a média de uso tolerado pelos pacientes foi de 5,3 meses (6).

O tratamento deve ser suspenso, temporária ou definitivamente, na ocorrência de:
· 	Toxicidade clínica

· 	Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 3 ou 4 da escala de Zubrod;
· 	Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia citotóxica;

· 	Após	6	ciclos	de	quimioterapia	citotóxica,	nos	doentes	que responderam à quimioterapia;
· 	A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença;

· 	Falta de aderência ao tratamento;

·	Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos envolvidos.
Tratamentos alternativos fornecidos pelo SUS:

Conforme condição clínica, doentes com doença irressecável ou comorbidades que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa por ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de etanol, ablação por radiofrequência ou crioterapia. A paciente em questão já foi submetida, em setembro de 2012, a radioembolização. O uso de quimioterapia sistêmica é uma alternativa. Embora disponibilizado no SUS em diversos esquemas (doxorrubicina, epirrubicina, gemcitabina, cisplatina, 5 fluoruracil, paclitaxel), têm eficácia baixa. O mesmo ocorre com o sorafenibe.

Adequação do fármaco:

O tratamento com sorafenibe apresenta relação custo eficácia desfavorável uma  vez  que  resulta  em aumento  de  sobrevida  de  aproximadamente  três meses  quando  comparado  com  o  uso  de  placebo,  para  um  em  cada  9 pacientes tratados.

ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO

1.3.	PERGUNTA ESTRUTURADA

Intervenção: SORAFENIBE

População: Portadores de câncer hepatocelular avançado

Desfecho: Eficácia e segurança.

1.4.	CONTEXTUALIZAÇÃO (1,2)

O câncer hepatocelular ou hepatocarcinoma (CHC) é a neoplasia epitelial maligna primária do fígado. Trata-se de um tumor raro em todo o mundo, sendo que no Brasil está relacionado, em 98% dos doentes, com cirrose hepática e pode estar associado à hepatite crônica secundária à infecção pelo vírus da hepatite C (54%) ou da hepatite B (16%) e ao consumo de álcool (14%).
O CHC é potencialmente curável pela cirurgia, quando possível a ressecção completa da lesão tumoral.
Pacientes com doença irressecável ou comorbidades que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa por quimioterapia regional, ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de etanol, ablação por radiofrequência, crioterapia ou quimioterapia sistêmica.

1.5.	DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA (3)

Nome comercial: NEXAVAR® Principio Ativo: SORAFENIBE Fabricante: Bayer Pharma AG
Apresentação: Cada comprimido revestido por película contém 200 mg de

Sorafenibe.

Este medicamento é fornecido pelo SUS: Não

1.5.1. MECANISMO DE AÇÃO
Sorafenibe é um inibidor multiquinase que diminui a proliferação das células tumorais in vitro. Sorafenib inibe o crescimento tumoral em modelos animais por redução da possibilidade de formação de vasos no tumor. . Sorafenibe inibe a atividade de alvos presentes nas células tumorais (CRAF, BRAF, V600E BRAF, c-KIT e FLT-3) e na vasculatura tumoral (CRAF, VEGFR-2, VEGFR-3 e PDGFR-ß).

1.5.2. POSOLOGIA
A posologia recomendada de Nexavar® em adultos é de 400 mg (dois comprimidos de 200 mg) duas vezes ao dia (equivalente a uma dose diária total de 800 mg).
O  tratamento  deve  ser  suspenso,  temporária  ou  definitivamente,  na ocorrência de:
· 	Toxicidade clínica

· 	Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 3 ou 4 da escala de Zubrod;
· 	Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia citotóxica;

· 	Após	6	ciclos	de	quimioterapia	citotóxica,	nos	doentes	que responderam à quimioterapia;
· 	A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença;

· 	Falta de aderência ao tratamento;

· 	Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos envolvidos.

1.5.3. PREÇO (4)
NEXAVAR - 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60

R$ 7.019,05

Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do tratamento é estimado em R$14.038,00 e R$168.456,00 respectivamente. Somente  um  em  cada  9  pacientes  em  tratamento  com  o  sorafenibe (Nexavar®) vai responder com ganho de três meses a mais de sobrevida. Assim, o custo estimado desses três meses a mais de um paciente significa tratar  9  pessoas,  durante  5  meses  (essa  é  a  média  de  tolerância  ao medicamento mostrada nos estudos) ao custo de R$ 631.710,00.

2.	RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1,2,5)

A ressecção cirúrgica é o tratamento que confere melhor prognóstico aos doentes de hepatocarcinoma, com taxas de cura entre 40% e 50%; no

entanto, apenas 10%-15% dos doentes ao diagnóstico apresentam condições clínicas e extensão tumoral compatíveis com realização de cirurgia curativa.
Quando a condição clinica não é compatível com a realização de cirurgia radical ou se aguarda realização de transplante, outros procedimentos médicos para tratamento locorregional podem resultar em regressão tumoral , a saber:
·	Injeção percutânea de etanol (IPE): consiste na injeção intratumoral de álcool absoluto, procedimento cirúrgico ambulatorial bem tolerado, realizado com auxílio de ultrassonografia para doentes com tumores solitários de até 3 cm.
·	Ablação  por  radiofrequência  (ARF):  consiste  na  termocoagulação  do tumor por ondas de rádio de alta frequência. O posicionamento intratumoral dos eletrodos é feito com auxílio de ultrassonografia, por via percutânea, laparoscópica ou  por  cirurgia aberta. ARF  está indicada para lesão tumoral de até 4 cm, distante de órgãos vizinhos (vesícula biliar, estômago e cólon), da cápsula hepática e de ramos da veia hepática e veia porta, em localização acessível.
Quando a doença é irressecável, procedimentos médicos paliativos podem reduzir o tumor, tornando-o ressecável em alguns doentes, e controlar temporariamente os sintomas, a saber:
·	Quimioembolização:  consiste  na  cateterizaçao  e  injeção  pela artéria hepática direita ou esquerda de quimioterapia antineoplásica, contraste rádio-opaco e um agente embolizante, para promover a necrose tumoral e mínima lesão do tecido hepático normal. Diversos agentes embolizantes podem ser usados, como partículas de Gelfoam e microesferas de acetato de polivinila. O procedimento está indicado para doentes com capacidade funcional 0, 1 ou 2 (escala de Zubrod), com tumor ocupando menos de 50% do volume hepático, com função hepática e renal preservadas, na ausência de tumor extra- hepático, trombose da veia porta, infecção ativa, colestase ou comorbidades não compensadas.
·	Hormonioterapia paliativa, usando o antiestrógeno tamoxifeno ou o análogo da somatostatina, a octreotida. Meta-análises de ensaios clínicos sugerem que não há benefício em termos de

ganho de sobrevida para hormonioterapia com tamoxifeno ou octreotida neste cenário clínico. No entanto, recente estudo de fase III mostrou que o uso do tamoxifeno para doentes cirróticos com hepatocarcinoma pode resultar em sobrevida semelhante à obtida com quimioembolização (22% em 2 anos).
·	Quimioterapia  paliativa,  usando  esquemas  terapêuticos   com doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracil, interferon, epirrubicina, paclitaxel, ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação, resultando em baixas taxas de resposta (menor que 25%) e sobrevida mediana de 8 a 10 meses.
No caso da quimioterapia paliativa, há limitada evidência científica de que a quimioterapia sistêmica paliativa resulte em benefícios clinicamente relevantes  para  doentes  com  CHC.  Há   relatos  do  uso  de  esquemas terapêuticos com doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracila, interferon, epirubicina, capecitabina, gemcitabina, oxaliplatina, bevacizumabe, erlotinibe, sunitinibe ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação. No entanto, o resultado destes estudos demonstraram baixas taxas de resposta (menor que
20%) e sobrevida mediana de 8 a 10 meses.

Dos quimioterápicos avaliados nestes estudos, apenas o sorafenibe apresentou evidência de alguma vantagem terapêutica quando comparado com placebo. A sobrevida média dos pacientes portadores de CHC avançado no grupo que usou placebo foi de 7,9 meses. Em contrapartida, a sobrevida média dos pacientes que receberam sorafenibe foi de 10,7 meses.(6) Um ano após o início do estudo, 44% dos pacientes estavam vivos no grupo que usou sorafenibe versus 33% no grupo que usou apenas placebo. Essa diferença de sobrevida, de 11% em um ano, indica que é necessário tratar 9 pacientes para que um paciente a mais esteja vivo após um ano de uso da medicação, se comparado ao placebo. Nenhum paciente, em uso de sorafenibe teve resposta completa ao tratamento, 80% dos pacientes apresentaram efeitos adversos com o medicamento, sendo que 52% eventos adversos sérios. Cerca de um terço dos pacientes não conseguiu continuar no estudo devido a efeitos adversos. O tempo até a progressão da doença foi similar para o grupo sorafenibe ou placebo.

Portanto, o tratamento com sorafenibe apresenta alto custo e resulta em aumento de sobrevida média de poucos meses quando comparado com o uso de   placebo,   mas   apenas   cerca   de   10%  dos   pacientes   que  usam  o medicamento tem ganho de sobrevida. Pode-se dizer que em relação ao placebo ele apresenta eficácia baixa para o tratamento do CHC avançado. Os pacientes testados nesse estudo, que se beneficiaram, de forma modesta, com o medicamento eram virgens de tratamento sistêmico para câncer. Ademais, a progressão da doença após o uso do medicamento, indica a falência dessa intervenção terapêutica, não indicando sua continuidade.

3.    CONCLUSÕES

Preço: R$ 7.019,05, NEXAVAR - 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60

Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do tratamento é estimado em R$14.038,00 e R$168.456,00 respectivamente. Somente um em cada 9 pacientes em tratamento com o sorafenibe (Nexavar®) vai responder com ganho de três meses a mais de sobrevida. Assim, o custo estimado desses três meses a mais de um paciente significa tratar 9 pessoas, durante 5 meses (essa é a média de tolerância ao medicamento mostrada nos estudos) ao custo de R$ 631.710,00.

Prazo para utilização: Indeterminado

O tratamento deve ser suspenso, temporária ou definitivamente, na ocorrência de:
· 	Toxicidade clínica

· 	Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 3 ou 4 da escala de Zubrod;
· 	Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia citotóxica;

· 	Após	6	ciclos	de	quimioterapia	citotóxica,	nos	doentes	que responderam à quimioterapia;
· 	A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença;

· 	Falta de aderência ao tratamento;

·	Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos envolvidos.
Tratamentos alternativos fornecidos pelo SUS:

Conforme condição clínica, doentes com doença irressecável ou comorbidades que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa por ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de etanol, ablação por radiofrequência ou crioterapia. A paciente em questão já foi submetida, em setembro de 2012, a radioembolização. O uso de quimioterapia sistêmica é uma alternativa. Embora disponibilizado no SUS em diversos esquemas (doxorrubicina, epirrubicina, gemcitabina, cisplatina, 5 fluoruracil, paclitaxel), têm eficácia baixa. O mesmo ocorre com o sorafenibe.

Adequação do fármaco:

O tratamento com sorafenibe apresenta relação custo eficácia desfavorável uma vez que resulta em aumento de sobrevida de poucos meses quando comparado com o uso de placebo.

4.	REFERÊNCIAS

1.	CONSULTA PÚBLICA No 27, DE 19 DE AGOSTO DE 2010 [Internet]. [cited 2013 Feb 9]. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35005

2.	PORTARIA No 602, DE 26 DE JUNHO DE 2012, Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Fígado no Adulto. Available from: http://www.saude.mt.gov.br/upload/legislacao/0602-[7634-040712-SES- MT].pdf

3.	Bula Sorafenibe. Available from:
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-
_Product_Information/human/000690/WC500027704.pdf

4.	Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos- CMED Secretaria Executiva [Internet]. 2012. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53f bc4c6735/Lista_conformidade_200711.pdf?MOD=AJPERES

5.	Sorafenibe para cancer de figado: evidências sobre a sua eficácia e segurança. Available from: http://www.abresbrasil.org.br/abres2012/artigos/oral/Avaliacao/10.pdf

6.	Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc J-F, et al.
Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. The New England
Journal of Medicine. 2008;359(4):378–90.