NT 16/2013

Solicitante:	Ilma	Dra	JACQUELINE	DE	SOUZA TOLEDO E DUTRA
Juíza	de	Direito	do	2º	JESP	da	Unidade

Jurisdicional do Juizado Especial da Comarca de

Pouso Alegre

Numeração: 0147984-11.2012.8.13.0525

Data: 14/02/2013

Medicamento	X	
Material		
Procedimento		
Cobertura		

TEMA: CINACALCET (MIMPARA®), SEVELAMER (RENAGEL®) E CALCITRIOL NO DISTÚRBIO DO METABOLISMO ÓSSEO E MINERAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA

SUMÁRIO

1.	R
1.1.	ESUMO EXECUTIVO ............................................................................... 2
CONTEXTUALIZAÇÃO ......................................................................... 2	
	1.2.	CONCLUSÕES ..................................................................................... 3	
	1.3.	PERGUNTA ESTRUTURADA............................................................... 4	
	1.4.	CONTEXTUALIZAÇÃO ......................................................................... 4	
	1.5.	DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA ............................ 4	
1.5.1.	MECANISMO DE AÇÃO................................................................. 5
1.5.2.	POSOLOGIA .................................................................................. 5
1.5.3.	PREÇO (2)...................................................................................... 5
2.	RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (3–7) ................................. 5
3.	CONCLUSÕES ........................................................................................... 8

4.	REFERÊNCIAS........................................................................................... 9

INFORMAÇÕES ENCAMINHADAS

“Conforme Termo de Cooperação Técnica firmado entre o TJMG e a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, solicito, no prazo de 48 horas, subsídios técnicos para apreciação de pedido versando sobre o fornecimento de CINACALCET 30 mg, para tratamento de paciente que apresenta HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO A DRC, considerando não se encaixar o mesmo nos protocolos das medicações SEVELAMER e CALCITRIOL, conforme documentos anexos.
Trata-se de paciente renal crônico em programa de hemodiálise convencional 3 vezes por semana apresentando hiperfosfatemia (fósforo sérico 9,0), hipercalcemia (cálcio sérico de 13,3) e hiperpatatireoidismo (PTH 1432). Em função dos resultados dos exames acima citados o paciente não se encaixa nos protocolos das medicações Sevelamer e Calcitriol®.
O   tratamento   indicado   inicial   é   de   30mg   de   Mimpara®   2 comprimidos por dia e por tempo indeterminado; havendo necessidade a medicação pode ser ajustada até chegar a 180mg/dia.”

1.    RESUMO EXECUTIVO

1.1.	CONTEXTUALIZAÇÃO

A doença renal crônica (DRC) se acompanha de co-morbidades muitas vezes mais graves que a própria perda da função renal. Dentre elas, destacam-se aquelas relacionadas aos distúrbios do metabolismo mineral, que levam à doença óssea e cardiovascular, essa última responsável pela alta taxa de mortalidade observada nos pacientes com DRC.
O hiperparatireoidismo secundário, que se manifesta através da elevação

dos níveis de PTH, é uma manifestação comum e de difícil tratamento entre os pacientes portadores de insuficiência renal crônica dialítica. O tratamento padrão definido por protocolo do Ministério da Saúde tem como base o uso de quelantes de fósforo, a reposição de cálcio e de vitamina D e a paratireoidectomia.

1.2.	CONCLUSÕES

Atualmente, o arsenal terapêutico disponibilizado pelo SUS para o tratamento do distúrbio do metabolismo ósseo e mineral na doença renal crônica é composto por cloridrato de sevelamer, carbonato de cálcio, acetato de cálcio, alfacalcidrol e calcitrol. Além disso, todo serviço de diálise conta com atendimento   de   nutricionista   possibilitando   tratamento   individualizado   e contínuo para aderência do paciente a dieta pobre em fósforo.
Os quelantes de fósforo a base de cálcio (carbonato de cálcio e acetato de cálcio) são medicamentos fornecidos pelo SUS e que poderiam ser utilizados no tratamento deste paciente. Outro recurso terapêutico possível para este paciente,   se   considerarmos   que   o  paciente   em  questão   de  fato   tem apresentado episódios de hipercalcemia, seria o uso do Sevelamer.
Para aqueles pacientes que não respondem aos esquemas terapêuticos

definidos pelo protocolo do Ministério da Saúde, ou seja, desenvolvem hiperparatireoidismo refratário, está indicado o tratamento cirúrgico (paratireoidectomia).
Não há trabalhos na literatura que comprovem a superioridade do uso do Cinacalcet quando comparada ao tratamento padrão fornecido pelo SUS. Os estudos já publicados também não demonstraram nenhum efeito da medicação na redução de fraturas, hospitalização, mortalidade e na melhoria da qualidade de vida.

ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO

1.3.	PERGUNTA ESTRUTURADA

Intervenção: CINACALCET

População: Portador de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico e hiperparatireoidismo secundário
Comparação: Dieta orientada por médico ou nutricionista, quelante de fósforo,

reposição de vitamina D e seus análogos, cirurgia da paratireoide

Desfecho: Eficácia e segurança.

1.4.	CONTEXTUALIZAÇÃO

A  doença renal crônica (DRC) se  acompanha de  comorbidades muitas vezes mais graves que a própria perda da função renal. Dentre elas, destacam-se aquelas relacionadas aos distúrbios do metabolismo mineral, que levam à doença óssea e cardiovascular, essa última responsável pela alta taxa de mortalidade observada nos pacientes com DRC.
O distúrbio do metabolismo ósseo e mineral na doença renal crônica (DMO- DRC) refere-se a uma síndrome que engloba as alterações clínicas, bioquímicas  (relativas  ao  cálcio,  fósforo,  PTH,  vitamina  D)  e  ósseas (relativas à remodelação, mineralização e volume ósseo), além das calcificações extra-ósseas presentes na DRC.
O hiperparatireoidismo secundário, que se manifesta através da elevação dos níveis de PTH, é uma manifestação comum e de difícil tratamento entre os pacientes portadores de insuficiência renal crônica dialítica. O tratamento padrão tem como base o uso de quelantes de fósforo, a reposição de cálcio e de vitamina D e a paratireoidectomia.

1.5.	DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA

Nome comercial: MIMPARA®(1) Principio Ativo: CINECALCET Fabricante: Mantecorp
Apresentação: Comprimidos de 30, 60 e 90 mg

Este medicamento é fornecido pelo SUS: Não

1.5.1. MECANISMO DE AÇÃO
A bula do medicamento descreve que o Cinacalcet é um agente calcimimético que baixa diretamente os níveis de PTH pois aumenta a sensibilidade do receptor ao cálcio extracelular. O receptor sensível ao cálcio da superfície celular da glândula paratireoide é o mais importante regulador da secreção de PTH. A redução do PTH está associada a uma diminuição concomitante dos níveis séricos de cálcio.

1.5.2. POSOLOGIA
A dose inicial recomendada para adultos é de 30 mg uma vez por dia. A dose do medicamento deve ser ajustada a cada 2 a 4 semanas até a dose máxima de 180 mg uma vez por dia.

1.5.3. PREÇO (2)

Produto	Apresentação	Preço	
Mimpara	30 Mg Com Rev Ct Fr Plas Opc X 30	R$ 734,58	
Mimpara	60 Mg Com Rev Ct Fr Plas Opc X 30	R$ 1436,63	
Mimpara	90 Mg Com Rev Ct Fr Plas Opc X 30	R$ 2057,36	

Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do tratamento é estimado em R$1.469,16 e R$17.629,92 respectivamente.

2.    RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (3–7)

De acordo com “PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - HIPERFOSFATEMIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA”(7) definido por meio de PORTARIA SAS/MS Nº 225 DE 10 DE MAIO DE 2010 a prescrição de quelantes de fósforo a base de cálcio deve atender as seguintes condições:
·	Paciente ser portador de IRC dialítica com níveis de fósforo acima de

5,5mg/dl e que não apresentem cálcio sérico acima do normal.

·	O paciente deverá estar em uso de dieta pobre em fósforo.

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica 2011/2012 (4), os medicamentos quelantes de fósforo que contêm cálcio, como o carbonato de cálcio, são considerados como o tratamento de primeira escolha para a hiperfosfatemia.

Eles quelam o fósforo na luz intestinal, diminuindo sua absorção no tubo digestivo. O principal problema associado aos medicamentos à base de cálcio é o fato de eles frequentemente resultarem em episódios transitórios de hipercalcemia, exigindo que se reduza a dose de análogos da vitamina D e que se ajuste a concentração de cálcio na solução de diálise. Apesar de constar no relatório médico que o valor do cálcio sérico do paciente em questão se encontra em 13,3 mg/dl, o resultado do exame em anexo indica um valor de cálcio sério de 10,3 mg/dl em 19/06/2012 (dentro do valor de referência 8,5 a
10,4 mg/dl).

Em  outras  palavras,  os  quelantes  de  fósforo  a  base  de  cálcio  (como  o carbonato de cálcio) são medicamentos fornecidos pelo SUS e que poderiam ser utilizados no tratamento deste paciente.
Outro recurso terapêutico possível para este paciente, se considerarmos que o paciente em questão de fato tem apresentado episódios de hipercalcemia secundariamente ao uso de quelantes de fósforo a base de cálcio ou de análogos de vitamina D, seria o uso do Sevelamer. Este medicamento é um quelante de fósforo sem cálcio que também é fornecido pelo SUS. De acordo com Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica 2011/2012(4) e “PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - HIPERFOSFATEMIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA”(7) a prescrição do Sevelamer deve atender as seguintes condições:
·	IRC em programa regular de diálise há, pelo menos, 3 meses;

·	Idade maior que 18 anos;

·	Fósforo sérico persistentemente igual ou superior a 5,5mg/dl, com cálcio sérico aumentado (após corrigido para albumina sérica) ou PTH abaixo de 150 pg/mL, em pelo menos três determinações a intervalos mensais;
·	Uso prévio de quelantes à base de cálcio e apresentação, durante o seu uso, de níveis séricos de cálcio acima do normal (para os valores de referência do laboratório) ou PTH abaixo de 150pg/mL, em pelo menos 3 determinações mensais ou contraindicação para o uso destes quelantes;
·	Uso de líquido de diálise contendo menor conteúdo de cálcio, isto é, 2,5 mEq/L;

·	Estar em acompanhamento com nutricionista, aderente à dieta pobre em fósforo;
As Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica 2011/2012(4) considera que a terapêutica com Cinacalcet ainda não conseguiu demonstrar melhores resultados em relação à essa  terapia  tida  como  convencional  e  fornecida  pelo  SUS.  Dessa  forma, sugere que ensaios clínicos randomizados bem como estudos de segurança e eficácia sejam necessários para determinar a incorporação deste medicamento ao arsenal terapêutico do DMO-DRC.
Em maio de 2012, foi publicada Nota Técnica elaborada por médicos e farmacêuticos que fazem parte do corpo técnico e consultivo do Ministério da Saúde contrária à incorporação do Cinacalcet aos medicamentos disponibilizados pelo SUS. Tal decisão teve o aval da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC-SUS) e se baseou na falta de estudos comprovando a segurança em longo prazo e eficácia na redução de mortalidade cardiovascular, osteodistrofia renal e fratura. (6)
Outro grupo que avaliou a incorporação do Cinacalcet foi a CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, agência reguladora do Canada). Em novembro de 2008, a CADTH recomendou a não incorporação do medicamento. Tal decisão foi baseada nas evidências insuficientes que comprovassem a segurança em longo prazo e eficácia na redução de dor óssea e fraturas, diminuição da hospitalização e mortalidade e melhora da qualidade de vida. O estudo de custo-efetividade realizado por este grupo mostrou aumento de custo de US$4.000,00 a US$23.500,00 por paciente/ano, sem benefício comprovado na qualidade de vida. Os estudos analisados por este grupo apresentaram limitações metodológicas como número insuficiente de pacientes, perdas elevadas de seguimento, tempo de seguimento curto, análises secundárias pouco conclusivas ou insuficientes. (5)
Finalmente, as Diretrizes definidas pela Sociedade Internacional de Nefrologia em 2009, KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)(3), estabelecem que pacientes que não respondem aos esquemas terapêuticos baseados nos medicamentos já dispensados pelo

SUS, ou seja, desenvolvem hiperparatireoidismo refratário, devem ser tratados cirurgicamente através da paratireoidectomia. Este grupo também descreve a necessidade de se realizar estudos comparativos e de longo prazo entre o tratamento convencional já fornecido pelo SUS e o Cinaclacet para que se possa definir o papel do Cinacalcet no tratamento da DMO- DRC.

3.    CONCLUSÕES

Atualmente, o arsenal terapêutico disponibilizado pelo SUS para o tratamento do distúrbio do metabolismo ósseo e mineral na doença renal crônica é composto por cloridrato de sevelamer, carbonato de cálcio, acetato de cálcio, alfacalcidrol e calcitrol. Além disso, todo serviço de diálise conta com atendimento   de   nutricionista   possibilitando   tratamento   individualizado   e contínuo para aderência do paciente a dieta pobre em fósforo.
Portanto, os quelantes de fósforo a base de cálcio (carbonato de cálcio e acetato de cálcio) são medicamentos fornecidos pelo SUS e que poderiam ser utilizados  no tratamento  deste paciente.  Outro recurso  terapêutico  possível para este paciente, se considerarmos que o paciente em questão de fato tem apresentado episódios de hipercalcemia, seria o uso do Sevelamer.
Para aqueles pacientes que não respondem aos esquemas terapêuticos

definidos pelo protocolo do Ministério da Saúde, ou seja, desenvolvem hiperparatireoidismo refratário, está indicado o tratamento cirúrgico (paratireoidectomia).
Não há trabalhos na literatura que comprovem a superioridade do uso do Cinacalcet quando comparada ao tratamento padrão fornecido pelo SUS. Os estudos já publicados também não demonstraram nenhum efeito da medicação na redução de fraturas, hospitalização, mortalidade e na melhoria da qualidade de vida.

4.	REFERÊNCIAS

1.	Bula Cinacalcet. Available from:
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-
_Product_Information/human/000570/WC500028900.pdf

2.	Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos- CMED Secretaria Executiva [Internet]. 2012. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53f bc4c6735/Lista_conformidade_200711.pdf?MOD=AJPERES

3.	KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International [Internet]. 2009;76(August). Available from: http://www.kdigo.org/pdf/KDIGO CKD-MBD GL KI Suppl
113.pdf

4.	DIRETRIZES BRASILEIRAS DE PRÁTICA CLÍNICA PARA O DISTÚRBIO MINERAL E ÓSSEO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA. Jornal Brasileiro de Nefrologia [Internet]. 2012; Available from: http://www.sbn.org.br/pdf/diretrizes_disturbios.pdf

5.	The Canadian Expert Drug Advisory Committee, Cinacalcet. 2008; Available from: http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/drugs/ced/pdf/sen sipar.pdf

6.	CINACALCETE Nota Técnica N° 12 /2012, Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União. 2012; Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/Dez/12/cin acalcete(Mimpara%C2%AE).pdf

7.	PORTARIA SAS/MS No 225 DE 10 DE MAIO DE 2010, PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - HIPERFOSFATEMIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_hiperfosfatemia_na_irc. pdf